Во текот на јуни 2025 година имавме чест да соработуваме со д-р Мицун Мицуновиќ во решавањето на голем предизвик: пациент со коскен дефект на черепот имаше потреба од реконструкција, но поради специфичната конфигурација на дефектот ниту едно комерцијално достапно решение не беше идеално. Откако проблемот беше решен со одлични резултати, разговаравме со д-р Мицуновиќ за процесот, предизвиците и исходот.

1. Можете ли накратко да објасните што е посебно кај овој сложен случај и што ве поттикна да се одлучите за индивидуализирано 3Д печатено решение?

Почитувани колеги, најпрвин накратко да ве запознаам со случајот – станува збор за 26-годишен маж кој беше тешко повреден во друга држава, со засегнатост на повеќе органски системи, вклучувајќи и мозочно крварење, кое беше решено со отворање на главата и „чистење“ на крварењето (епидурален хематом). По стабилизирањето на состојбата, беше преместен во нашата болница „Св. Еразмо“ – Охрид за понатамошно лекување. Уште при приемот имаше инфекција на оперативната рана на главата, која и покрај антибиотската терапија премина во инфекција на коскеното „капаче“. Единствениот начин за лекување на ваквата инфекција беше отстранување на коскеното „капаче“, по што раната правилно заздраве, но како последица од интервенцијата остана дупка на левиот агол од челото, односно во левата фронто-орбитална регија.

„Дупката во главата“ му предизвикуваше психолошки потешкотии и тој го прикриваше дефектот со пуштање коса и постојано носење капа на главата. Единствениот начин естетски и функционално да се реши проблемот беше краниопластика, изработка на ново коскено капаче за покривање на дефектот. Најевтината и најефикасна корекција за изработка на „вештачка коска“ е со употреба на полиметилметакрилат или медицински биолошки цемент (во понатамошниот текст: цемент). Сме имале и други случаи и, иако не е чест проблем, главно помалите коскени дефекти на черепот ги изработувавме со цемент обликуван со рачно „вајање“. Сметав дека специфичноста на случајот бара повеќе од лична вештина на вајање поради дупката на видливиот дел од главата, односно употреба на технологија при нејзината изработка. Интервенцијата може да се изведе најмалку 6 месеци по санирањето на инфекцијата, под услов кај пациентот да нема други параметри за можна инфекција. Работата беше одложена 3 години додека барав решение за проблемот. Една од опциите беше соработка со стоматолози-имплантолози, за кои во реклами видов дека користат 3Д печатење, но соработката не се оствари поради неможноста снимките од компјутеризираната томографија на главата на пациентот да се внесат во нивните печатачи. Потоа, мојата колешка д-р Ана Томевска од нашата болница го спомна името на д-р Стефан Арсенков, абдоминален хирург од Хируршката болница „Св. Наум Охридски“, и се сетив дека го имав видено на телевизија неговото излагање за корисноста на 3Д печатењето во хирургијата. Веднаш го контактирав, му го објаснив проблемот, по што тој со ентузијазам и брзо најде решение за проблемот и во рок од две-три недели изработи калап што ќе го користевме за да добиеме речиси совршена копија на старата отстранета коска за покривање на дефектот. Интервенцијата беше изведена во текот на јуни 2025 година и помина одлично во соработка со д-р Стефан Арсенков, при што беше постигнат очекуваниот ефект. Интервенцијата помина без особени проблеми.

2. Како употребата на нашиот 3Д печатен калап влијаеше на начинот на кој ја планиравте и изведовте операцијата, во споредба со класичните методи?

Моето површно знаење за 3Д печатењето е дека може да се изработи и „позитив“ на дефектот, односно моделиран калап што веднаш може да се постави на дефектот, и „негатив“, односно калапи што можат да се користат со нашиот цемент за да се изработи „позитив“. Ја избравме поевтината варијанта, односно употреба на „негативен“ калап, калап изработен од медицинска смола што поднесува стерилизација. Интраоперативно го обликувавме „позитивот“ со цемент, со кој го покривме коскениот дефект со некои минимални корекции на него, што целосно ја замени поскапата варијанта на директно печатење на позитивот. Калапот, се разбира, и покрај симболичната цена, пациентот не го плати, туку беше платен од донатор. Класичните методи подразбираат рачна изработка на калапот со цемент за време на операцијата. Бев сигурен дека со нивна употреба нема ни приближно да направиме правилна реконструкција. Затоа ја отфрлив опцијата „да пробаме дали ќе успее рачната изработка“.

3. Како помина самата интервенција? Дали имплантот добро налегна и се интегрираше со околното ткиво?

Пред интервенцијата, природно, му претходи детално планирање на кожниот рез на скалпот за да се добие доволно изложена површина за реконструкција. Тоа се прави за да не се наруши васкуларизацијата на кожното ламбо на скалпот и за да може целосно да се изложат рабовите на коскениот дефект за дефинитивно вклопување на новото коскено капаче. Начелно, кога отворањето на коскено капаче се планира при примарна операција на главата, тоа обично е со прави рабови и најчесто со правоаголна или слична многуаголна форма. Во овој случај, по отстранувањето на инфицираното коскено ламбо, во текот на трите години додека пациентот ја чекаше реконструкцијата, работ на коскениот дефект беше многу неправилен, особено на основата на орбиталната коска. Имено, надворешниот слој на тврдата мозочна обвивка има потенцијал да создава коскено ткиво (што е специфично за мали деца со незавршен раст на главата, но се случи и кај овој пациент на 23 години), при што имаше дел од коска поврзан со долниот раб на коскениот дефект и острови од коска на тврдата обвивка. Предизвикот при дисекцијата на мекото ткиво беше особено во однос на орбиталниот мускул, бидејќи беше потребно целосно да се изложат слободните рабови на коскениот дефект, како и коскените острови, без притоа да се повреди тврдата мозочна обвивка (за да се избегне истекување на цереброспинална течност, повреда на мозокот, крварење…). Во делот на дисекцијата на долниот раб на орбиталниот коскен дефект имав потешкотии во ориентацијата на коскените рабови. На предлог на д-р Арсенков, тој директно пред мене го држеше печатениот пластичен модел на коскениот дефект, кој ме водеше и ми ја олесни побрзата ориентација во неправилните слободни рабови на коскениот дефект.

Откако беа подготвени сите слободни прави и неправилни рабови на целиот коскен дефект, следуваше втората фаза од интервенцијата, во која му ја отстапивме честа на д-р Стефан Арсенков да го изработи „позитивот“ од медицински цемент со помош на претходно детално испечатениот стерилен 3Д калап, во кој се истури цементот и се чекаше да се стврдне. Со помош на електрична дупчалка беа направени корекции на рабовите на новото коскено капаче и беше добиено целосно совршено конгруентно налегнување на коскеното капаче и покривање на дефектот. При изложувањето на оперативното поле се гледаше и спротивната страна на фронто-орбиталната регија и тие беа симетрични како во огледало.

4. Какви беа резултатите – и од функционален и од естетски аспект?

Несаканите ефекти од недостигот на коскено капаче на главата можат да бидат естетски и психолошки потешкотии и можност за „синдром на отворена глава“, односно функционално невролошко оштетување како општа слабост, замор, гадење, моторна слабост, когнитивни нарушувања, проблеми со говорот. Конкретниот пациент страдаше само од естетскиот недостиг на коска, односно „дупката“ на челото, која ја прикриваше со пуштање коса и редовно носење капа, и поради тој недостиг често беше изложен на социјална изолација од околината.

5. Од ваша перспектива, колку е овој индивидуален пристап попрецизен и поефикасен во споредба со стандардните техники за реконструкција?

Што се однесува на стандардните техники на краниопластика со медицински цемент обликуван рачно, сметам дека дури ни хирург со најголемо чувство за естетика и вајање не би го постигнал ни приближно ефектот како со технолошки асистираното 3Д печатење на модели со соодветен софтвер.

6. Какви реакции имаше пациентот – и на самиот процес и на конечниот резултат?

Пациентот уште од самиот почеток беше информиран дека сакаме да постигнеме речиси идеална реконструкција на коскениот дефект и дека се консултиравме со експерти од областа на 3Д печатењето. Целосно му беше објаснета постапката за изработка на фронталното коскено капаче, со што тој се согласи. Пациентот е задоволен од конечниот резултат, бидејќи не очекуваше дека може да се постигне толку добра корекција на коскениот дефект.

7. Дали и како овој случај го промени вашиот пристап кон други сложени случаи на краниопластика?

Краниопластиката е интервенција што треба да следува по претходно изведена краниектомија, односно отстранета коска. Отстранувањето на коската може да се изведе при висок интракранијален притисок што не може да се контролира, инфекција на коскеното капаче, оштетување на коскеното капаче од раст на тумор при примарна или секундарна засегнатост. Иако краниопластиките во нашата пракса не се чести интервенции, секако, по ова позитивно искуство, секоја краниопластика што би опфаќала дел од дефект на базата на черепот, фронталната, орбиталната регија или фронталните синуси би била планирана со некаков вид 3Д печатење.

8. Што би им препорачале на вашите колеги неврохирурзи кои размислуваат да го вклучат 3Д печатењето во својата пракса?

Би ги охрабрил да го користат овој вид асистирано хируршко планирање, бидејќи може да помогне и кај други проблеми, покрај краниопластиките.

9. Во кои други ситуации во неврохирургијата гледате потенцијал за користење 3Д печатени, индивидуализирани решенија?

3Д печатењето може да помогне во предоперативна изработка и реконструкција на мозочните крвни садови кај аневризма (проширување на ѕидот на крвниот сад што претставува животозагрозувачка состојба кога ќе пукне). За исклучување на аневризмите се важни односите со околните крвни садови, ориентацијата, планирањето на отворањето на главата, дисекцијата на арахноидалната обвивка и трабекулите, положбата на доводните и одводните крвни садови во однос на аневризмите и слично. Друга примена е печатењето на тумори, особено оние поврзани со тврдата мозочна обвивка и односот со крвните садови околу туморот што мора да се зачуваат, што би го водело хирургот за полесна ориентација и нивно зачувување. Во однос на спиналната хирургија, која е гранична специјалност меѓу неврохирурзите, трауматолозите и ортопедите, може да помогне во планирањето на корекција на коскени дефекти, решавање фрактури, ориентација на транспедикуларни завртки, ориентација на дериротирани прешлени, планирање остеотомии на прешлени и слично.

10. Што покажува овој случај, според вас, за иднината на персонализираната медицина во неврохирургијата?

Ваквиот вид употреба на 3Д печатењето воопшто не е нов во светот и се изведува уште пред 1–2 децении во развиените земји. Наша чест беше да запознаеме ентузијаст како д-р Стефан Арсенков, кој брзо го разбра проблемот и брзо го реализира решението. Во нашата заедничка соработка видовме одлични ефекти во лекувањето. Доколку ни се појават слични проблеми со коскени дефекти, тумори за кои би сакале да го знаеме односот со делови од коските на калваријата или базата на черепот или односот со виталните крвни садови, секако повторно би побарале соработка. На колегите неврохирурзи им препорачувам да почнат да користат 3Д печатење, со кое ќе видат подобрување на прецизноста во својата работа, подобрување на самодовербата при работа и намалување на стравот од непредвидливи изненадувања.

Овој случај беше објавен и во Medici (VOX 131, јуни 2026), гласилото на Лекарската комора на Република Северна Македонија.

Планирате сложена реконструкција? Дознајте како функционира нашиот процес или контактирајте нè за да разговараме за вашиот случај.